院内感染対策

院内感染対策に関する取り組み

１．院内感染対策に関する基本的な考え方

医療従事者は医療関連感染の発生を未然に防止し、感染症が発生した際には拡大防止のためその原因を速やかに特定して制圧と終息を図ることが義務である。
このため、院内感染防止対策を個々の医療従事者ごとの判断に委ねるのではなく、全職員が把握して取り組み、安全で質の高い医療の提供に資する事を目的に本指針を作成する。

２．院内感染防止対策のための委員会。当該病院等の組織に関する基本的事項

2-1　院内感染防止対策委員会

1. 院内感染対策委員会は、病院長の諮問委員会であり、感染対策に関する最終の意思決定機関である。
   病院における院内感染対策に関する業務の円滑な運営及び適正化・効率化を推進するため、病院長から指示された事項に関する検討・答申を実施し、必要に応じ委員会として所要の業務運営に関する諸施策等の検討状況ならびに企画案を病院長へ提出する
2. 委員会の主な業務
   • 毎月1回の定期会議の開催。緊急時における臨時会議の開催。
   • 院内感染対策委員会は、病院長の諮問委員会であり、感染対策に関する最終の意思決定機関である。院内感染対策指針およびICTで審議されたマニュアルの承認。
   • 院内感染に関する技術的事項の検討、および、職員に対する対応方針に関すること。
   • 院内感染の状況の把握と分析、並びに状況に応じた対応策に関すること。
   • 院内感染防止のための研修および教育に関すること。
   • 院内感染対策チーム（ICT:Infection control team、以下ICT）活動の支援

2-2　感染防止対策部門（医療安全部門）に関する基本的事項

1. 医療安全部門を持って感染対策防止部門とする。医療安全部門のなかで感染対策チーム（コアメンバー）を組織する。
2. 感染対策チーム（コアメンバー）は、医師、薬剤師、検査技師、感染管理認定看護師（CNIC）の4職種をもって構成される。専従のCNICを1名配置する。
3. 部門の主な業務
   • 毎月1回の定期会議の開催。緊急時における臨時会議の開催。
   • 感染防止対策の実施状況の確認に関すること。
   • 抗菌薬の適正使用に関すること。
   • 院内感染発生時の対応に関すること。
   • 感染対策に関する職員教育に関すること。
   • マニュアル作成および改訂に関すること。
   • サーベイランスに関すること。

2-3　感染対策チーム

1. 医療安全部門のなかで感染対策チームを組織する
2. メンバーはコアメンバー部門の他、放射線科などコメディカル部門、事務部門から選出する。
3. 感染対策チームの主な業務
   • 毎月1回の定例会議、アウトブレイク発生等の緊急時の臨時会議開催。
   • 院内感染対策に関する事項の検討と対策の具体案を決定し、院長・ICCに承認を受ける。また、看護部感染対策委員会や各科から提案された感染対策を検討し、院長・ICCに承認を受ける。
   • 院内で決定した感染対策の職員への教育・伝達活動の実施。（職員研修年2回の実施）
   • サーベイランス業務によるアウトブレイクの監視と、感染対策評価の実施。
   • 院内職員と感染対策に関する事項のディスカッションやコンサルテーションの実施。
   • 病院の環境についての検討（空調、水質、清掃、給食、廃棄物、リネン類）。

2-4　看護部感染対策委員会

1. 看護部の内部組織として構成され、看護業務に関連する感染対策について活動することを目的に設置する。
2. 毎月定例委員会を開催する。検討した事項は看護部師長会へ提案され協議される。
3. 看護部感染対策委員会の主な業務
   • 看護業務に関連した感染防止対策
   • スタッフへの感染防止対策の教育、指導
   • 部署内の感染対策実施状況の監査・評価・改善
   • ICT活動の協力

2-5　抗菌薬適正使用支援チーム

1. 医療安全部門のなかで抗菌薬適正使用支援チーム（AST:Antimicrobial stewardship team、以下AST）を組織する。
2. メンバーは、医師、薬剤師、検査技師、感染管理認定看護師（CNIC）の4職種をもって構成される。専従の薬剤師を1名配置する。
3. 抗菌薬適正使用支援チームの主な業務
   • 毎週1回の抗菌薬ラウンドの開催。
   • 感染症早期からのモニタリングとフィードバック。
   • 微生物検査・臨床検査の利用適正化。
   • 抗菌薬使用に係る評価。
   • 抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修の実施。

３．院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

1. 職員に対して、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について周知徹底し、職員の院内感染対策に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的に職員研修を実施する。
2. 職員研修は、就職時の初期研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について、年2回以上全職員を対象に開催する。必要に応じて各部署、職種ごとの研修についても随時開催する。
3. 研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）記録・保管する。

４．感染症の発生状況の報告と対応に関する基本方針

1. ICTにおいて、院内で発生したで感染症の発生状況を継続的かつ組織的に収集し、アウトブレイクの早期発見と感染拡大防止につなげることを目的として、サーベイランスを実施する。
2. サーベイランスの結果は定期的に、アウトブレイクまたは疑いの時は直ちに院長、院内感染対策委員会へ報告される。
3. 継続的に実施するサーベイランス
   • 細菌検出状況サーベイランス
   • 外来、入院病棟におけるインフルエンザ罹患者数、感染性胃腸炎罹患者数
   • その他院内報告対象となっている感染症罹患者数
4. 適宜実施するサーベイランス
   • 手術部位感染サーベイランス
     カテーテル関連感染血流感染サーベイランス　など 

５．院内感染症発症時の対応に関する基本方針

1. 報告
   院内感染発症時は、感染対策マニュアルに沿ったルートで速やかに報告する。感染管理認定看護師(CNIC)は 発生状況、患者情報等を収集し、病院長並びにICTへ報告する。
   必要時、保健所へ報告する。
2. 調査、対策実施
   ICT、CNIC、発生部署の職員は、詳細な情報収集を行い、速やかに発生原因を把握し、適切な対策を立案・実施し感染拡大防止に努める。
   ICT、CNICはその後の状況監視を継続し、病院長、ICCと協議の上、終息を確認し、職員へ報告する。

６．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

1. 本指針は病院ホームページに掲載し、患者等が閲覧できるようにする。
2. 患者または家族に対し、感染防止の基本（手指衛生、個人防護具の着用）についても説明し、理解を得たうえで協力を求める。

７．その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針

1. 院内感染対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、職員への周知徹底を図るとともに、最新の科学的根拠に基づいて随時見直し改訂を行う。

附則
本指針の改正に関しては、院内感染対策委員会の付議を得て、病院長の決裁により行うものとする。