検査予約のご案内：医療機関の方へ

アミロイドPET/CT検査開始のお知らせ

恵佑会札幌病院では2025年8月より連携医療機関様から保険適用でのアミロイドPET/CT検査の予約を開始いたします。検査のご依頼につきましては、以下の保険適用要件や注意事項をご確認ください。

尚、当院ではPET/CT装置で18F-フルテメタモル（ビザミルR）を用いた脳アミロイドPET撮像におけるPET撮像認証施設（I）を取得しています。また、読影医はアミロイドPET読影講習を修了しています。

検査申込書（兼診療情報提供書）、同意書をご記入後、FAX送信してください。
検査日時をFAXにてご連絡いたします。
申込書下部の切り取り線以下部分に検査日時をご記入後、切り離し患者さんにお渡しください（アミロイドPET/CT検査の場合、当院からFAXでお送りする予約票をお渡しください）。
ご紹介患者さまは検査当日、必要書類を持参の上、総合受付までお越しください。
検査結果をCD-Rで報告します。

ご予約は恵佑会第２病院でも承ります。恵佑会第2病院

患者さんは受付後、検査と会計をして帰宅となります。
当日、もしくは翌診療日に、CD-Rでお送りいたします。

CT検査	CT検査申込書兼診療情報提供書 PDF　　EXCEL
	CT造影検査同意書 PDF　　EXCEL
	PDF：CT造影検査を受けられる方へ
インプラントCT検査	インプラント用クロスカットCT検査申込書 PDF　　EXCEL
MRI検査※MRI検査は申込書、問診・同意書の両方が必要となります。	MRI検査申込書兼診療情報提供書 PDF　　EXCEL
	3T MRI検査問診・同意書
	MRI造影剤使用問診票 MRI検査を受ける方へ造影剤を使用したMRI検査を受ける方へ MRCP（ボースデルあり）を受ける方へ
FDG-PET/CT検査	FDG-PET検査申込書兼診療情報提供書 PDF　　WORD
アミロイドPET/CT検査	アミロイドPET検査申込書兼診療情報提供書 PDF　EXCEL 同意書 PDF　WORD 予約票（見本） PDF