緩和ケア相談外来
当院かかりつけではない場合、緩和ケア内科外来への通院、緩和ケア病棟の入院を希望する方の相談外来を行っています。
（当院かかりつけの場合は、主治医にご相談下さい）
申し込みの流れ
- 下記のお問い合わせ先までご連絡下さい。
- 患者さん（かかりつけ医がいる場合は、医療機関）は、事前に下記の書類をダウンロードして頂き、必要事項をご記入の上ＦＡＸして下さい。その際、診療情報提供書があれば併せてＦＡＸをお願いします。
- ＦＡＸ受領後、当院にて判定会議を実施します。
- 緩和ケア相談外来の来院日を決定しご連絡いたします。診療情報提供書の原本の郵送をお願いします。
- その他に画像データも必要となりますので、事前に送付して頂くか、当日ご持参をお願いします。
- 緩和ケア相談外来にて、緩和ケア内科医と面談を行い、治療内容等について説明を行います。外来通院希望の場合は、次回の初診日を相談致します。入院希望の場合は、後日改めて担当者よりご連絡致します。
必要書類
PDF形式または、Excel・Word形式をご用意しております。
どちらの形式をご使用頂いても構いません。
| Word | Excel | ||
| 緩和相談申込書 | ー | Excel | |
| 恵佑会札幌病院 緩和ケア相談問診票（患者さま、ご家族用） | PDF（表面） PDF（裏面） | ー | Excel |
| 緩和ケア相談受診に際しての確認書（主治医用） | ー | Excel | |
| ADL評価表 | Word | ー | |
| 緩和相談委任及び緩和治療に関する同意書（患者さまご本人が相談に来られる場合は不要） | Word | ー |
費用について
緩和相談は、自費診療となりますので以下の費用をお支払頂きます。
- 30分以内 10,000円（税抜）
- 最長60分 20,000円（税抜）
お問い合わせ
| がん相談室（恵佑会札幌病院 代表） |
| 011-863-2101 |
| 受付時間：平日9:00～17:00（土日祝日を除く） |
