院内感染対策
院内感染対策に関する取り組み
院内感染対策に関する取り組み
- 院内感染対策に関する基本的な考え方
医療従事者は医療関連感染の発生を未然に防止し、感染症が発生した際には拡大防止のためその原因を速やかに特定して制圧と終息を図ることが義務である。
このため、院内感染防止対策を個々の医療従事者ごとの判断に委ねるのではなく、全職員が把握して取り組み、安全で質の高い医療の提供に資する事を目的に本指針を作成する。
- 院内感染防止対策のための委員会。当該病院等の組織に関する基本的事項
2-1 院内感染防止対策委員会
（1）院内感染対策委員会は、病院長の諮問委員会であり、感染対策に関する最終の意思決定機関である。
病院における院内感染対策に関する業務の円滑な運営及び適正化・効率化を推進するため、病院長から指示された事項に関する検討・答申を実施し、必要に応じ委員会として所要の業務運営に関する諸施策等の検討状況ならびに企画案を病院長へ提出する
（2）委員会の主な業務
- 毎月1回の定期会議の開催。緊急時における臨時会議の開催。
- 院内感染対策指針およびICTで審議されたマニュアルの承認。
- 院内感染に関する技術的事項の検討、および、職員に対する対応方針に関すること。
- 院内感染の状況の把握と分析、並びに状況に応じた対応策に関すること。
- 院内感染防止のための研修および教育に関すること。
- 院内感染対策チーム（ICT:Infection control team、以下ICT）活動の支援
2-2 感染防止対策部門（医療安全部門）に関する基本的事項
（1）医療安全部門を持って感染対策防止部門とする。医療安全部門のなかで感染対策チーム（コアメンバー）を組織する。
（2）感染対策チーム（コアメンバー）は、医師、薬剤師、検査技師、感染管理認定看護師（CNIC）の4職種をもって構成される。専従のCNICを1名配置する。
（3）部門の主な業務
- 毎月1回の定期会議の開催。緊急時における臨時会議の開催。
- 感染防止対策の実施状況の確認に関すること。
- 抗菌薬の適正使用に関すること。
- 院内感染発生時の対応に関すること。
- 感染対策に関する職員教育に関すること。
- マニュアル作成および改訂に関すること。
- サーベイランスに関すること。
2-3 感染対策チーム
（1）医療安全部門のなかで感染対策チームを組織する
（2）メンバーはコアメンバー部門の他、放射線科などコメディカル部門、事務部門から選出する。
（3）感染対策チームの主な業務
- 毎月1回の定例会議、アウトブレイク発生等の緊急時の臨時会議開催。
- 院内感染対策に関する事項の検討と対策の具体案を決定し、院長・ICCに承認を受ける。また、看護部感染対策委員会や各科から提案された感染対策を検討し、院長・ICCに承認を受ける。
- 院内で決定した感染対策の職員への教育・伝達活動の実施。（職員研修年2回の実施）
- サーベイランス業務によるアウトブレイクの監視と、感染対策評価の実施。
- 院内職員と感染対策に関する事項のディスカッションやコンサルテーションの実施。
- 病院の環境についての検討（空調、水質、清掃、給食、廃棄物、リネン類）。
2-4 看護部感染対策委員会
（1）看護部の内部組織として構成され、看護業務に関連する感染対策について活動することを目的に設置する。
（2）毎月定例委員会を開催する。検討した事項は看護部師長会へ提案され協議される。
（3）看護部感染対策委員会の主な業務
- 看護業務に関連した感染防止対策
- スタッフへの感染防止対策の教育、指導
- 部署内の感染対策実施状況の監査・評価・改善
- ICT活動の協力
2-5 抗菌薬適正使用支援チーム
（1）医療安全部門のなかで抗菌薬適正使用支援チーム（AST:Antimicrobial stewardship team、以下AST）を組織する。
（2）メンバーは、医師、薬剤師、検査技師、感染管理認定看護師（CNIC）の4職種をもって構成される。専従の薬剤師を1名配置する。
（3）抗菌薬適正使用支援チームの主な業務
- 毎週1回の抗菌薬ラウンドの開催。
- 感染症早期からのモニタリングとフィードバック。
- 微生物検査・臨床検査の利用適正化。
- 抗菌薬使用に係る評価。
- 抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修の実施。
- 院内感染対策のための職員研修に関する基本方針
（1）職員に対して、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について周知徹底し、職員の院内感染対策
に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的に
職員研修を実施する。
（2）職員研修は、就職時の初期研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について、
年2回以上全職員を対象に開催する。必要に応じて各部署、職種ごとの研修についても随時開催する。
（3）研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）記録・保管する。
- 感染症の発生状況の報告と対応に関する基本方針
（1）ICTにおいて、院内で発生したで感染症の発生状況を継続的かつ組織的に収集し、アウトブレイクの早期発見と感染拡大防止につなげることを目的として、サーベイランスを実施する。
（2）サーベイランスの結果は定期的に、アウトブレイクまたは疑いの時は直ちに院長、院内感染対策委員会へ
報告される。
（3）継続的に実施するサーベイランス
- 細菌検出状況サーベイランス
- 外来、入院病棟におけるインフルエンザ罹患者数、感染性胃腸炎罹患者数
- その他院内報告対象となっている感染症罹患者数
（4）適宜実施するサーベイランス
- 手術部位感染サーベイランス
- カテーテル関連感染血流感染サーベイランス など
- 院内感染症発症時の対応に関する基本方針
（1）報告
院内感染発症時は、感染対策マニュアルに沿ったルートで速やかに報告する。感染管理認定看護師(CNIC)は 発生状況、患者情報等を収集し、病院長並びにICTへ報告する。
必要時、保健所へ報告する。
（2）調査、対策実施
ICT、CNIC、発生部署の職員は、詳細な情報収集を行い、速やかに発生原因を把握し、適切な対策を
立案・実施し感染拡大防止に努める。
ICT、CNICはその後の状況監視を継続し、病院長、ICCと協議の上、終息を確認し、職員へ報告する。
- 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
（1）本指針は病院ホームページに掲載し、患者等が閲覧できるようにする。
（2）患者または家族に対し、感染防止の基本（手指衛生、個人防護具の着用）についても説明し、
理解を得たうえで協力を求める。
- その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
（1）院内感染対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、職員への周知徹底を図るとともに、
最新の科学的根拠に基づいて随時見直し改訂を行う。
附則
本指針の改正に関しては、院内感染対策委員会の付議を得て、病院長の決裁により行うものとする。
改訂
第２版 平成28年11月
第３版 平成30年12月
第４版 令和 3年 7月
- 院内感染防止対策のための委員会に関する基本的事項
（1）院内感染防止対策委員会
病院長、副院長、事務部長、医師、看護部長、薬剤科長、検査科科長、放射線科科長、臨床工学士主任、栄養科長、歯科衛生士主任、医事課長、感染管理認定看護師を構成員として組織する院内感染防止対策委員会を設ける。
[委員会の業務]
- 院内感染に関する技術的事項の検討、及び職員に対する対応方針に関すること
- 院内感染の状況の把握と分析、並びに状況に応じた対応策に関すること
- 院内感染防止マニュアルの整備に関すること
- 院内感染防止のための研修及び教育に関すること
- その他院内感染防止に関すること
- 感染対策防止部門（医療安全部門）に関する基本的事項
（1）医療安全部門をもって感染対策防止部門とする。医療安全部門のなかで感染対策チームを組織する。
（2）感染対策防止部門の構成員は医局、看護部、薬剤科、検査科、放射線科、歯科衛生士、臨床工学士、栄養科、
総務課から選出された職員により構成される。
[部門の業務]
- 感染防止対策の実施状況に関すること
- 抗菌薬の適正使用に関すること
- 院内感染発生時の対応に関すること
- 感染対策に関する職員教育に関すること
- マニュアル作成及び改訂に関すること
- サーベイランスに関すること
- 感染対策チーム
医療安全部門のなかで感染対策チームを組織する。またメンバーは、感染症対策に３年以上の経験を有する専任の医師、５年以上感染管理従事した経験を有する専任の看護師、薬剤師・臨床検査技師は３年以上の病院勤務経験を有する専任の者を選出する。
[感染対策チームの業務]
毎月１回の定例会議、アウトブレイク発生等の緊急時には臨時会議を開催する。会議では以下の内容を審議する。
決定した内容は、院内の感染対策の方針として感染対策委員会へ提案し承認を得る。
| 1 | 院内感染対策に関する事項の検討と対策の具体案を決定し、院長・ICCに承認を受ける。 また、看護部感染対策委員会や各科から提案された感染対策を検討し、院長・ICCに承認を受ける。 |
|---|---|
| 2 | ICT委員長は、チーム内で検討した対策の報告・提案と承認をうけるため、ICC会議に参加する。 |
| 3 | 院内で決定した感染対策の職員への教育・伝達活動の実施。（職員研修年２回の実施） |
| 4 | サーベイランス業務によるアウトブレイクの監視と、感染対策評価の実施。 |
| 5 | 院長より依頼された感染対策上の問題の検討。 |
| 6 | 院内定期ラウンドを週１回行い、感染対策の浸透と改善を行う。 |
| 7 | 感染対策マニュアルの作成および定期的な改訂。 |
| 8 | 院内職員と感染対策に関する事項のディスカッションやコンサルテーションの実施。 |
| 9 | 病院の環境についての検討（空調、水質、清掃、給食、廃棄物、リネン類） |
| 10 | 職業感染対策の実施。 |
| 11 | 感染対策に関連した医療材料の選定、購入の検討。 |
| 12 | 抗菌薬の適正使用と報告。 |
| 13 | 院内感染防止対策委員会への報告と提言。 |
| 14 | 連携先医療機関との年４回のカンファレンス実施。 |
- 看護部感染対策委員会
看護部の内部組織として構成され、看護業務に関連する感染対策について活動することを目的に設置する。
[看護部感染対策委員会]
毎月定例委員会を開催し、以下の内容を検討する。検討した事項は、看護部師長会へ提案され協議される。
- 看護業務に関連した感染防止対策
- 病棟感染の監視と報告
- 院内サーベイランスへの協力
- 感染防止対策の遵守と教育
- 院内感染対策マニュアル周知徹底
- 現場での問題点の抽出
- その他院内感染対策に関する事項
- 院内感染対策のための職員研修に関する基本方針
（1）職員に対して、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について周知徹底し、職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的に職員研修を実施する。
（2）職員研修は、就職時の初期研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について、年２回以上全職員を対象に開催する。
（3）研修の実施内容(開催日時、出席者、研修項目等)及び外部研修の参加実績(受講日時、受講者、研修項目等)等を記録・保管する。
- 感染症の発生状況の報告と対応に関する基本的指針
院内で発生した感染症の発生状況を継続的かつ組織的に収集することで、アウトブレイクの早期発見と感染拡大防止につながる。適切に院内感染発生状況が把握できるよう、院内報告の義務付けられている感染症を、職員は速やかに報告しなければならない。
サーベイランスの結果は定期的に、アウトブレイクまたは疑いの時は直ちに院内感染対策委員会げ報告される。必要時は保健所へ届け出る。
（1）継続的に実施するサーベイランス
- 細菌検出状況サーベイランス
- 外来、入院病棟におけるインフルエンザ罹患者数、感染性胃腸炎罹患者数
- その他院内報告対象となっている感染症罹患者数
（2）適宜実施するサーベイランス
- 手術部位感染サーベイランス
- カテーテル関連感染血流感染サーベイランス など
発生した院内感染が院内の感染対策組織制御できない場合は、保健所へ相談する。
- 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本的方針
本指針は病院ホームページに掲載し、患者等が閲覧できるようにする。
- その他院内感染対策の推進のために必要な基本的方針
院内感染対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、職員への周知徹底を図るとともに、最新の科学的根拠に基づいて随時見直し改訂を行う。
